Аномальные маточные кровотечения

Слишком обильные, слишком частые или слишком длительные менструации — одна из самых частых причин, по которой женщины обращаются к гинекологу. По данным международной статистики, от 12 до 30% женщин в репродуктивном возрасте сталкиваются с этой проблемой, а около 10% всех гинекологических консультаций так или иначе касаются нарушений менструального цикла. Такие кровотечения не только доставляют физический дискомфорт и ограничивают повседневную активность, но и служат основной причиной железодефицитной анемии у женщин. В статье разбираем, какие кровотечения считаются аномальными, как их классифицируют, почему они возникают, как их диагностируют и лечат.

Что такое аномальные маточные кровотечения

Аномальное маточное кровотечение (АМК) — это любое кровотечение из матки, которое отклоняется от нормальных параметров менструального цикла по длительности, регулярности, частоте или объему кровопотери. Иными словами, сюда относят все ситуации, когда месячные приходят слишком часто или слишком редко, длятся дольше обычного или становятся чрезмерно обильными.

Термин «аномальные маточные кровотечения» ввели эксперты Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) в 2011 году. Он пришел на смену устаревшим и разрозненным понятиям — «дисфункциональные маточные кровотечения», «меноррагия», «менометроррагия», которые в разных странах трактовали по-разному. Новая система унифицировала подходы к диагностике и сделала их понятными для врачей во всем мире.

АМК у небеременных женщин в репродуктивном возрасте может проявляться в виде слишком обильных менструаций, слишком частых менструаций, нерегулярных циклов или кровянистых выделений между менструациями.

Классификация и причины по системе PALM-COEIN

В 2011 году эксперты FIGO предложили единую классификацию причин АМК, известную по аббревиатуре PALM-COEIN. Она делит все причины на две группы: структурные (PALM) и неструктурные (COEIN). Классификация предназначена для небеременных женщин репродуктивного возраста.

Органические причины группы PALM

Буквы PALM обозначают структурные изменения в матке, которые врач может обнаружить при гистероскопии или гистологическом исследовании:

P — Polyp (полип). Это доброкачественные разрастания слизистой оболочки матки. Они легко травмируются и начинают кровоточить, особенно в середине цикла или после полового акта.
A — Adenomyosis (аденомиоз). При этом состоянии клетки эндометрия прорастают в мышечный слой матки. Это увеличивает объем менструаций и делает их болезненными.
L — Leiomyoma (лейомиома, миома). Доброкачественные опухоли из мышечной ткани. Особенно опасны субмукозные миомы, расположенные непосредственно под слизистой оболочкой — они чаще всего вызывают обильные длительные кровотечения.
M — Malignancy and hyperplasia (злокачественные новообразования и гиперплазия). Сюда относят рак эндометрия и его предраковые состояния, при которых слизистая матки патологически утолщается.

Неорганические причины группы COEIN

Буквы COEIN обозначают функциональные нарушения, которые не связаны с видимыми изменениями в матке:

C — Coagulopathy (коагулопатия). Нарушения свертывания крови, из-за которых даже нормальная менструация становится чрезмерно обильной. Сюда относятся болезнь Виллебранда, тромбоцитопении и другие гемостазиопатии.
O — Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция). Это самая частая причина АМК, особенно у подростков и женщин старше 45 лет. При отсутствии овуляции желтое тело не образуется, прогестерон не выделяется, и эндометрий бесконтрольно разрастается под воздействием одних лишь эстрогенов. Это приводит к нерегулярным, иногда очень сильным кровотечениям.
E — Endometrial (эндометриальный фактор). Нарушения на уровне самого эндометрия — неправильное созревание, локальные воспалительные изменения, сбои в процессах восстановления.
I — Iatrogenic (ятрогенный фактор). Кровотечения, спровоцированные медицинскими вмешательствами: приемом гормональных препаратов, установкой внутриматочной спирали, после операций на матке.
N — Not yet classified (неклассифицированные). Причины, которые пока не удается отнести ни к одной из перечисленных категорий.

Симптомы аномальных маточных кровотечений

АМК может проявляться по-разному, в зависимости от причины и индивидуальных особенностей:

Обильные менструации (меноррагия). Кровопотеря превышает 80 мл за цикл.
Женщина вынуждена менять гигиенические средства чаще, чем раз в 1-2 часа.
Длительные менструации. Кровотечение продолжается более 8 дней.
Частые менструации (полименорея). Интервал между циклами меньше 21 дня.
Нерегулярные менструации. Цикл не укладывается в диапазон 24-38 дней.
Межменструальные кровянистые выделения. Появляются в любой день между менструациями.
Посткоитальные кровотечения. Возникают после полового акта.

Часто симптомы сочетаются: например, обильные и длительные месячные могут сопровождаться межменструальными выделениями.

Возможные осложнения

Без своевременной диагностики и лечения АМК приводят к ряду серьезных последствий:

Железодефицитная анемия. Хроническая потеря крови истощает запасы железа. Это проявляется слабостью, головокружением, бледностью, одышкой, выпадением волос.
Снижение качества жизни. Женщина вынуждена отказываться от поездок, спорта, ограничивать работу — она буквально привязана к дому в определенные дни цикла.
Хроническая тазовая боль. Многие структурные причины АМК (миома, аденомиоз) сопровождаются болями.
Бесплодие. Нарушения овуляции и изменения эндометрия мешают имплантации эмбриона.
Прогрессирование основного заболевания. При гиперплазии и раке эндометрия отсрочка диагностики может стоить жизни.
Экстренная госпитализация. Острые массивные кровотечения часто требуют неотложной помощи и госпитализации в гинекологический стационар.

Диагностика аномальных маточных кровотечений

Диагностический процесс начинается с визита к гинекологу и проходит несколько этапов.

Сбор анамнеза. Врач уточняет, как протекает менструальный цикл: его длительность, продолжительность и обильность кровотечений, наличие выделений между менструациями. Он должен выяснить, принимает ли женщина гормональные препараты, были ли операции, есть ли наследственные нарушения свертываемости.

Далее следует гинекологический осмотр. Специалист осматривает наружные и внутренние половые органы, исключает патологии шейки матки и влагалища.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови. Помогает выявить анемию и оценить ее степень.
Ферритин. Показывает, сколько железа накоплено в организме.
Гормональные тесты. Определяют уровень эстрогенов, прогестерона, пролактина, гормонов щитовидной железы.
Тесты на свертываемость. Проводят при подозрении на коагулопатию.
Бета-ХГЧ. Исключает беременность, которая тоже может давать кровотечения.

Инструментальные методы и биопсия

Трансвагинальное УЗИ. Главный визуализирующий метод. Он позволяет измерить толщину эндометрия, оценить структуру яичников, обнаружить полипы, миомы, аденомиоз.
Гистероскопия. Врач осматривает полость матки изнутри с помощью тонкой оптической трубки. Это помогает увидеть полипы, субмукозные миомы, очаги аденомиоза и сразу удалить их.
Биопсия эндометрия. Врач берет образец слизистой матки для гистологического исследования. Процедура обязательна для женщин старше 40 лет и при подозрении на гиперплазию или рак.
МРТ или КТ. Назначают по показаниям в сложных диагностических ситуациях.

Методы лечения аномальных маточных кровотечений

Тактика зависит от причины кровотечения, возраста пациентки, ее репродуктивных планов и тяжести симптомов.

Консервативная терапия

Консервативное лечение применяют при неструктурных причинах АМК, а также как первый этап при структурных изменениях.

Негормональные препараты:

Транексамовая кислота. Останавливает кровотечение, предотвращая разрушение кровяных сгустков. Особенно эффективна при обильных менструациях.
НПВП (ибупрофен, напроксен). Уменьшают объем кровопотери и снимают болевые ощущения.

Гормональные препараты:

Прогестины (дидрогестерон, норэтистерон). Нормализуют рост эндометрия и восстанавливают регулярность цикла.
Комбинированные оральные контрацептивы. Снижают объем и длительность менструаций, особенно эффективны при овуляторных нарушениях.
Внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена). Выделяет гормон локально, резко уменьшает кровопотерю, часто полностью прекращает менструации. Используется как при идиопатических, так и при структурных АМК.

Коррекция основного заболевания. При коагулопатиях — нормализация свертывания, при гипотиреозе — заместительная терапия.

Хирургическое лечение

Хирургические методы применяют при структурных причинах АМК, когда консервативная терапия не дает результата.

Гистероскопическая резекция полипов и субмукозных миом. Удаление образований под визуальным контролем, без разрезов.
Миомэктомия. Удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Актуально для женщин, планирующих беременность.
Эндометриальная аблация. Разрушение функционального слоя эндометрия. Применяется у женщин, не планирующих беременность, когда другие методы не помогают.
Гистерэктомия. Удаление матки. Радикальный метод, используемый в крайних случаях — при массивных кровотечениях, не поддающихся лечению, или при злокачественных новообразованиях.

Тактика при остром маточном кровотечении

Острое массивное кровотечение требует немедленных действий:

Оценка состояния. Стабилизация гемодинамики, при необходимости — внутривенные инфузии, переливание крови.
Медикаментозный гемостаз. Внутривенное введение транексамовой кислоты или эстрогенов.
Гормональная остановка. Высокие дозы комбинированных оральных контрацептивов или прогестинов.
Хирургическое вмешательство. При неэффективности лекарств — выскабливание полости матки, гистероскопия или эндометриальная аблация.

Профилактика аномальных маточных кровотечений

Полностью предотвратить АМК невозможно, особенно если они обусловлены генетическими или структурными причинами. Однако ряд мер снижает риск их развития:

Регулярно посещайте гинеколога (ежегодный осмотр помогает выявить изменения на ранней стадии).
Своевременно лечите гинекологические заболевания: полипы, миомы, эндометриоз требуют наблюдения и лечения, пока они не вызвали осложнений.
Ведите дневник менструального цикла — это помогает заметить нарушения на раннем этапе.
Профилактируйте анемию: ешьте продукты, богатые железом (красное мясо, печень, гречку), при необходимости принимайте препараты железа.
Нормализуйте вес, поддерживайте умеренную физическую активность, откажитесь от курения — все это положительно влияет на гормональный фон.
Принимайте гормональные препараты только по назначению врача и под его контролем — самостоятельная отмена или смена дозировки может спровоцировать кровотечение.