Вторичная аменорея

Если у женщины после установленного цикла внезапно пропадают месячные, врачи называют это состояние вторичной аменореей. Оно возникает из-за гормональных сбоев, стресса, резкого похудения, опухолей или анатомических дефектов. Без лечения такая патология приводит к бесплодию, остеопорозу и другим осложнениям. В статье мы разбираем причины, симптомы, методы диагностики и способы восстановить цикл.

Определение болезни

Вторичная аменорея означает, что у женщины, у которой раньше шли регулярные месячные, они полностью прекратились. Если цикл был стабильным, отсутствие менструаций в течение трех месяцев считают патологией. При нерегулярном цикле этот срок продлевают до полугода. В отличие от первичной аменореи, когда месячные не начинаются в пубертате, вторичная форма развивается после того, как цикл уже установился. Среди женщин репродуктивного возраста (от 16 до 45 лет) она встречается у 3–10% пациенток, не считая физиологических состояний — беременности, лактации и менопаузы. Вторичная аменорея остается одной из самых сложных задач репродуктологии, потому что нередко сочетается с бесплодием.

Причины заболевания

Врачи разделяют причины на три группы: физиологические, патологические и внешние.

• Физиологические (лечения не требуют): беременность, кормление грудью, менопауза.

• Патологические причины: гормональные нарушения, которые выявляют чаще всего: синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемию, дисфункцию щитовидной железы, патологии гипоталамуса и гипофиза. Функциональная гипоталамическая аменорея встречается примерно у 30% пациенток с вторичной аменореей. Также к патологическим причинам относят анатомические изменения (синехии в матке, врожденные пороки развития), опухоли гипофиза, хронические заболевания (диабет, воспалительные процессы).

• Внешние факторы — хронический стресс, резкое снижение веса, дефицит жировой ткани, чрезмерные физические нагрузки (особенно у спортсменок). Также влияет прием некоторых лекарств: гормональных контрацептивов, антидепрессантов, химиопрепаратов. Длительный прием КОК иногда провоцирует синдром гиперторможения яичников.

Симптомы

• Полное отсутствие менструаций (главный симптом).
• Боли внизу живота (при маточной форме).
• Акне и оволосение по мужскому типу (при избытке андрогенов).
• Колебания веса, сухость влагалища, снижение либидо.
• Головные боли и ухудшение зрения (при опухоли гипофиза).
• Повышенная утомляемость, раздражительность, психические расстройства (при психогенной форме).
• Вегетативные нарушения (при яичниковой форме).

Патогенез

Менструальный цикл регулирует гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система. Гипоталамус выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), который заставляет гипофиз производить фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны. Эти гормоны управляют работой яичников и созреванием фолликулов. Сбой случается на любом этапе. Стресс, голодание или перетренированность подавляют выработку ГнРГ в гипоталамусе и тогда падают уровни ФСГ и ЛГ, а овуляция не наступает. 

Опухоль гипофиза (например, пролактинома) нарушает секрецию гонадотропинов. При патологии яичников (СПКЯ, преждевременное истощение) уровень ФСГ и ЛГ, напротив, повышается. Если разрушен эндометрий (синдром Ашермана), матка не способна кровоточить. По уровню гонадотропинов выделяют гипогонадотропную аменорею (низкие ФСГ и ЛГ, проблема в гипоталамусе или гипофизе) и гипергонадотропную (высокие ФСГ и ЛГ, проблема в яичниках).

Классификация и стадии

В таблице ниже мы привели классификацию по форме, гормональному уровню и течению.

Осложнения

• Отсутствие овуляции делает зачатие невозможным.
• Нехватка эстрогенов разрушает костную ткань и вызывает остеопороз.
• Нарушаются обменные процессы, повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний.
• Постоянное отсутствие цикла нередко приводит к депрессии и тревоге.
• Восстановление менструальной функции на фоне терапии занимает в среднем от 4 до 9 месяцев.

Диагностика

Чтобы выявить причину, врач выполняет следующие шаги:

• Собирает анамнез — уточняет характер нарушений, образ жизни, принимаемые лекарства, стрессовые ситуации.
• Проводит гинекологический осмотр.
• Назначает тест на беременность (в первую очередь).
• Исследует гормональный фон: пролактин, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, гормоны щитовидной железы.
• Делает УЗИ малого таза, чтобы оценить яичники и эндометрий, исключить поликистоз.
• При подозрении на опухоль гипофиза направляет на МРТ или рентген турецкого седла.
• При подозрении на синдром Ашермана проводит гистероскопию.
• В сложных случаях прибегает к лапароскопии.

Лечение

Терапия всегда ориентирована на устранение основной причины. В первую очередь корректируют образ жизни: нормализуют вес, снижают физические нагрузки, помогают справляться со стрессом. Если аменорею спровоцировали лекарства, их отменяют или заменяют. При дефиците эстрогенов назначают заместительную гормональную терапию, чтобы предотвратить остеопороз и восстановить цикл. Гиперпролактинемию лечат агонистами дофамина (каберголин — препарат первой линии, также используют бромокриптин). 

При гипоталамической форме применяют стимуляцию овуляции кломифеном или гонадотропинами. Хирургическое лечение требуется при опухолях гипофиза, синдроме Ашермана (рассекают синехии) или при СПКЯ (проводят резекцию яичников). Дополнительно назначают физиотерапию и санаторно-курортное лечение.

Прогноз и профилактика

Исход зависит от причины и того, насколько своевременно начали лечение. При функциональных нарушениях (стресс, вес) прогноз благоприятный — цикл восстанавливается за несколько месяцев, но точный прогноз сильно зависит от конкретной этиологии. При постпилльной аменорее восстановление достигает 95% в течение 6 лет. При анорексии и идиопатической функциональной аменорее восстановление ниже — около 56–61%. 

Органические поражения (опухоли, синдром Ашермана) требуют хирургического вмешательства, и прогноз определяет успешность операции. При преждевременной недостаточности яичников восстановить спонтанный цикл почти невозможно, но беременность возможна с донорскими ооцитами. 

Нужны регулярные визиты к гинекологу (раз в полгода-год), поддержание нормального веса (избегать и худобы, и ожирения), дозирование физических нагрузок, управление стрессом, полноценный сон, своевременное лечение инфекций и хронических болезней, прием гормональных препаратов только по назначению врача и отказ от курения и алкоголя.