Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия — это состояние, при котором уровень пролактина в крови превышает норму. Пролактин вырабатывается гипофизом и отвечает за выработку молока у кормящих женщин. Но у этого гормона есть и другие функции: он влияет на менструальный цикл, фертильность и даже настроение. Когда его становится слишком много, работа репродуктивной системы сбивается. У женщин это проявляется 

нарушением цикла и бесплодием, у мужчин — снижением либидо и потенции.

Это самая распространенная эндокринная патология гипоталамо-гипофизарной системы. Ее распространенность варьируется от 0,4% в общей популяции до 26,8% среди женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия. У женщин с аменореей и галактореей одновременно гиперпролактинемия выявляется в 70% случаев. В статье разбираем, почему повышается пролактин, как это проявляется, как диагностируется и какие методы лечения помогают вернуть гормон в норму.

Причины и виды гиперпролактинемии

Физиологические и патологические причины

Уровень пролактина может подниматься временно и по естественным причинам. Это называется физиологической гиперпролактинемией. Она возникает при:

• беременности и кормлении грудью;
• стрессе, сильных эмоциях;
• физической нагрузке;
• сне;
• половом акте;
• стимуляции сосков.

Такое повышение кратковременное и не требует лечения. Но если пролактин остается высоким постоянно, речь идет о патологической форме. Ее вызывают:

• Опухоли гипофиза (пролактиномы). Это самая частая причина. Пролактиномы бывают микро- (до 10 мм) и макро- (более 10 мм). Пролактиномы составляют около 40% всех гормонально-активных опухолей гипофиза.
• Гипотиреоз. Когда щитовидная железа работает плохо, гипофиз пытается ее стимулировать и попутно вырабатывает больше пролактина.
• Синдром поликистозных яичников. При СПКЯ гормональный баланс нарушен, и пролактин может расти.
• Хроническая почечная недостаточность. Почки хуже выводят пролактин, и он накапливается.
• Цирроз печени. Печень участвует в обмене гормона, и при ее поражении уровень растет.
• Травмы грудной клетки, операции, опоясывающий лишай. Раздражение нервных окончаний в этой зоне стимулирует выработку пролактина.

Норма пролактина обычно составляет менее 25 мкг/л у женщин и менее 20 мкг/л у мужчин. Для постановки диагноза гиперпролактинемии достаточно однократного повышения уровня пролактина, если исключены физиологические причины.

В крови пролактин циркулирует в нескольких формах: мономерной (активной), димерной и макропролактине — комплексе пролактина с иммуноглобулином G. Макропролактин не обладает биологической активностью, но лабораторные анализаторы его определяют. 

В результате уровень пролактина в анализе оказывается высоким, а клинических симптомов нет. Такое состояние называется макропролактинемией. Для ее выявления используют осаждение полиэтиленгликолем (PEG). Если макропролактина много, а мономерного пролактина мало, лечение не требуется.

Медикаментозные факторы и образ жизни

Некоторые лекарства повышают пролактин. К ним относятся:

• антипсихотики (галоперидол, рисперидон);
• антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин);
• противорвотные (метоклопрамид, домперидон);
• гипотензивные (резерпин, метилдопа);
• опиаты;
• кокаин;
• эстрогенсодержащие препараты.

Образ жизни тоже влияет. Хронический стресс, недосып, алкоголь, наркотики — все это может сдвигать гормональный фон.

Симптомы и клинические проявления

Признаки повышенного пролактина у женщин

У 85-90% женщин репродуктивного возраста с гиперпролактинемией наблюдаются нарушения менструального цикла — олигоменорея или аменорея. Основные симптомы:

• Нарушение менструального цикла: задержки, скудные месячные, полное их отсутствие.
• Бесплодие из-за отсутствия овуляции. Гиперпролактинемия является причиной бесплодия у 7-20% женщин.
• Выделение молозива из сосков (галакторея), даже если женщина не кормит.
• Снижение либидо, сухость влагалища, дискомфорт при половом акте.
• Угревая сыпь, избыточный рост волос.
• Увеличение веса.
• Депрессия, тревожность, раздражительность.
• При больших опухолях — головные боли, ухудшение зрения.

Симптомы гиперпролактинемии у мужчин

У мужчин гиперпролактинемия встречается реже, но протекает тяжелее. Около двух третей мужчин с пролактиномами теряют интерес к сексу и страдают эректильной дисфункцией.

• Снижение либидо и эрекции.
• Уменьшение роста волос на лице и теле.
• Увеличение грудных желез (гинекомастия).
• Выделение молозива из сосков (редко).
• Бесплодие из-за снижения качества спермы.
• Депрессия, утомляемость.
• При макроаденоме — головные боли и выпадение полей зрения.

Методы диагностики

Лабораторные анализы крови на пролактин

Анализ сдают утром, натощак, после спокойного сна. За сутки нельзя пить алкоголь, заниматься спортом, стимулировать соски. Если уровень повышен, анализ повторяют для подтверждения, но при явном превышении нормы и исключении физиологических причин диагноз может быть поставлен по одному результату.

Уровень пролактина помогает предположить размер опухоли:

• При микроаденоме уровень обычно ниже 200 нг/мл.
• При макроаденоме — выше 200 нг/мл.
• Если уровень выше 250 нг/мл, это практически исключает другие причины и указывает на пролактиному.

Эффект крючка (hook effect). При очень больших макроаденомах уровень пролактина может быть ложно занижен из-за пересыщения антител в анализаторе. Чтобы избежать ошибки, проводят разведение сыворотки. Если у пациента с крупной опухолью гипофиза уровень пролактина нормальный или слегка повышен, всегда нужно исключать эффект крючка.

Врач оценивает другие гормоны помимо пролактина: ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон. Это помогает найти причину.

Инструментальные исследования и МРТ гипофиза

• МРТ гипофиза с контрастом. Основной метод для поиска опухоли. Показывает размер, расположение и характер образования.
• УЗИ органов малого таза. Оценивает состояние яичников и матки.
• Офтальмологическое обследование. Проверяют поля зрения, если опухоль большая.
• Денситометрия. При длительной гиперпролактинемии может снижаться плотность костей, поэтому важно оценить состояние костной ткани.

Гиперпролактинемия снижает минеральную плотность костей и повышает риск переломов. Потеря костной массы в позвоночнике достигает 20-30%, а в предплечье — 2,5-10%. Это связано как со снижением уровня эстрогенов из-за подавления овуляции, так и с прямым действием пролактина на костную ткань. Даже после нормализации пролактина плотность костей восстанавливается не полностью.

Способы лечения гиперпролактинемии

Медикаментозная терапия агонистами дофамина

Препараты первой линии — агонисты дофамина: каберголин и бромокриптин. Они подавляют выработку пролактина и уменьшают опухоль. Каберголин более эффективен и лучше переносится, чем бромокриптин.

• Каберголин принимают 1-2 раза в неделю. Стандартная начальная доза — 0,25-0,5 мг в неделю. По данным клинических исследований, при дозе 0,5 мг дважды в неделю нормализация пролактина достигается у 77% пациенток, а при дозе 1 мг дважды в неделю — у 95%.
• Бромокриптин пьют ежедневно. Побочные эффекты: тошнота, головокружение, запоры.

Лечение длительное. Уровень пролактина контролируют каждые 3-6 месяцев. После отмены препарата в первый год уровень пролактина проверяют каждые 3 месяца, затем ежегодно.

Хирургическое лечение и лучевая терапия

Операцию проводят, когда опухоль большая и сдавливает зрительные нервы, когда лекарства не помогают или вызывают тяжелые побочные эффекты, а также при угрозе кровоизлияния в опухоль. Лучевую терапию используют редко, при неэффективности операции и медикаментов. Она замедляет рост опухоли, но эффект наступает не сразу.

Влияние на беременность и репродуктивное здоровье

Планирование беременности при повышенном пролактине

Терапия агонистами дофамина восстанавливает фертильность более чем у 90% женщин. Перед зачатием нужно нормализовать уровень пролактина. Как только он приходит в норму, овуляция часто восстанавливается, и беременность наступает естественным путем.

Риск роста опухоли во время беременности зависит от размера пролактиномы:

• При микроаденоме риск симптоматического роста составляет около 2%.
• При макроаденоме, если проведено адекватное лечение до беременности, риск — около 5%. Без предварительного лечения он возрастает до 21%.

После подтверждения беременности агонисты дофамина отменяют. В отдельных случаях, особенно при макроаденомах, лечение продолжают под контролем врача. Грудное вскармливание не противопоказано. У трети пациенток после родов наступает спонтанная ремиссия, и препараты можно отменить навсегда.

Возможные осложнения при отсутствии лечения

• Стойкое бесплодие.
• Остеопороз из-за дефицита эстрогенов. Длительное повышение пролактина ведет к снижению плотности костной ткани и повышает риск переломов.
• Рост опухоли гипофиза, сдавление зрительных нервов.
• Психологические проблемы: депрессия, тревожность.
• У мужчин — эректильная дисфункция и бесплодие.